Tonsilliti ricorrenti e ipertrofia tonsillare-Operare o no?

Tonsilliti ricorrenti e ipertrofia tonsillare . Tonsillectomia rispetto a vigile attesa: i benefici della scelta

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A cura di: Paolo Spriano – MMG – Milano

Key words: infezioni, linee guida, terapia

Le infezioni delle vie aeree superiori rappresentano una delle più comuni cause di malattia per cui vengono interpellati i medici di famiglia e i pediatri. La tonsillectomia con o senza adenoidectomia è la procedura chirurgica consigliata, con un ampio range di variabilità geografica, con indicazioni e benefici attesi che sono oggetto di discussione (1).

Secondo le linee guida (2,3) l’adeno-tonsillectomia è raccomandata in caso di una storia di infezioni frequenti (> 7 episodi nell’anno precedente, > 5 episodi in ognuno dei 2 anni precedenti, > 3 episodi in ognuno dei 3 anni precedenti) o di apnea ostruttiva severe, con aree di incertezza sui reali benefici derivanti dalla chirurgia rispetto alla vigile attesa.

Pertanto rimane aperto il quesito su cosa comporta indirizzare un bambino con infezioni ricorrenti alla gola o ipertrofia tonsillare con disturbi respiratori ostruttivi del sonno verso un’adeno-tonsillectomia piuttosto che alla prudente attesa.

Il punto sull’argomento è stato fatto da una revisione sistematica e una metanalisi che sono state pubblicate su Pediatrics (4,5) analizzando le evidenze ad oggi disponibili. Sono stati identificati 218 studi di cui 141 studi clinici controllati randomizzati (RCT) che presentavano un’ampia variabilità di popolazione osservata, approcci chirurgici, anestesia, analgesia e regimi antiemetici.  Per i bambini con disturbi respiratori ostruttivi del sonno, la maggior parte degli studi ha riportato risultati migliori legati al sonno nei soggetti sottoposti a tonsillectomia rispetto a nessun intervento chirurgico. Per i bambini con infezioni ricorrenti della gola, la tonsillectomia ha prodotto un miglioramento con riduzione del numero di infezioni, delle visite mediche e delle assenze da scuola nell’anno successivo alla chirurgia. Questi benefici però non erano persistenti nel tempo con esiti limitati a lungo termine. La tonsillectomia parziale era associata ad una più rapida ripresa di normale dieta e attività rispetto alla tonsillectomia totale, ma con il rischio di ricrescita del tessuto tonsillare tale da richiedere il re-intervento. Nella meta-analisi è emerso che la frequenza di emorragia post-tonsillectomia era < 4% e la frequenza di rivalutazione specialistica o re-interventi correlati ad emorragie era  < 8%. La meta-analisi di nove studi randomizzati su casi di sanguinamento associato a desametasone somministrato in fase peri-operatoria rispetto al placebo non ha dimostrato un aumento significativo del rischio di sanguinamento correlato all’impiego di steroidi. L’uso peri-operatorio di antiemetici antagonisti della 5-idrossitriptamina (5-HT) era associato ad una minore necessità di antiemetici rispetto al placebo e riduceva il vomito post operatorio. 

In conclusione i risultati di questi due studi permettono di affermare che:

  • La tonsillectomia confrontata con vigile attesa può significativamente migliorare a breve termine il sonno e ridurre le infezioni della gola.
  • L’opzione chirurgica deve considerare un rischio di sanguinamento post-operatorio relativamente basso.
  • Le diverse tecniche chirurgiche non hanno dimostrato differenze significative sul rischio di sanguinamento.
  • L’uso di desametasone in fase perioperatoria può migliorare il dolore
  • L’uso peri-operatorio di antiemetici antagonisti del recettore 5-HT può ridurre il vomito nell’immediato periodo post-operatorio.

Gli obiettivi della futura ricerca dovrebbero affrontare il problema dei risultati a lungo termine, che non sono ancora chiaramente definibili, ma necessari e indispensabili per consentire una migliore identificazione di quali bambini possano beneficiare maggiormente di un intervento chirurgico rispetto a una vigile attesa e viceversa. I criteri di scelta sono utili nella pratica clinica dove uno dei fattori condizionanti l’opzione chirurgica è rappresentato dall’aspettativa di medici e genitori (spesso non evidence-based) sui benefici attesi dalla tonsillectomia. 

Fonte Univadis

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