PSA e prostata

Illustration of the effects of prostatic hypertrophy

Il test per il cancro della prostata che mi ha salvato la vita

“Ho sconfitto il cancro alla prostata”: la rivelazione di Ben Stiller …
Agli inizi di ottobre i giornali italiani pubblicano una notizia che viene dagli USA: Ben Stiller, star hollywoodiana, è stato salvato da un test di screening. Scrivete su google “Ben Stiller Cancro Prostata” e sarete inondati dalla buona nuova secondo cui l’attore è vivo grazie al test PSA.
Perché occuparsi di questa notizia, che problema c’è? Per comprenderlo bisogna partire da
lontano.

 
Per quasi un secolo i clinici, le organizzazioni di salute pubblica, le associazioni accademiche, quelle professionali e dei pazienti hanno considerato i test di screening come una maniera semplice e sicura di salvare le vite. Una conseguenza di questo modo di vedere le cose riguarda l’uso di strumenti di persuasione per convincere le persone a sottoporsi agli screening.
Recentemente, uno degli ospedali più quotati per il trattamento dei tumori, il Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, ha pubblicato sul New York Times Magazines una pubblicità che recita:“Il primo segno di attenzione del cancro al colon: stai bene. Hai appetito. Hai solo 50 anni.” Molti dei 50enni che hanno avuto paura di questo messaggio saranno sorpresi (e rassicurati) dall’apprendere che la maggior parte dei 50enni che stanno bene e hanno appetito non hanno un cancro al colon.
Dopo decenni di messaggi sull’importanza degli screening per il cancro, il pubblico ne è diventato entusiasta. Decisamente troppo. La maggior parte degli americani (87%) crede che effettuare uno screening di routine sia sempre una buona idea. Molti credono che un 80enne che sceglie di non sottoporsi a screening sia un irresponsabile. Il 73% preferirebbe ricevere in regalo una TC total body piuttosto che 1000$ (1).
Il problema dei test di screening è che si fa credere che una diagnosi precoce sia sinonimo di guarigione assicurata. L’idea comune sulla diagnosi precoce è questa: – se faccio il test e risulta positivo, ho fatto bene a farlo; – se faccio il test e risulta negativo, ho fatto bene a farlo perché ora sono rassicurato; – se non faccio il test e insorge la malattia, ho fatto male a non farlo;-conclusione: sempre meglio fare il test!
Questo ragionamento però non tiene conto dei falsi positivi che causano sovra-diagnosi e trattamenti potenzialmente dannosi e dei falsi negativi che danno una falsa rassicurazione.
Ma torniamo al test di screening del PSA per il cancro alla prostata. Alcune recenti linee guida americane e canadesi raccomandano che nessun individuo dovrebbe sottoporsi a screening senza aver chiaramente compreso i benefici ed i rischi dello screening (2-3). Infatti, a fronte di una piccola e incerta riduzione della mortalità, il test è spesso causa di sovra-diagnosi e sovratrattamento con importanti e frequenti effetti collaterali, tra cui impotenza e incontinenza.
Quali sono quindi i benefici e i rischi dello screening? Forse un modo più chiaro per descrivere i vantaggi e gli svantaggi del test è questo: in uomini tra i 55 e i 69 anni di età, ogni 1000 uomini che si sottopongono al test ogni 1-4 anni per 10 anni, ci saranno: 90-110 falsi positivi (cioè diagnosi di cancro alla prostata senza che ci sia il cancro); 40-50 effetti collaterali dovuti al trattamento (prevalentemente incontinenza e impotenza); 4 morti per cancro alla prostata; una sola morte evitata per cancro alla prostata.(4).
Quindi, se sei un uomo tra i 55 e i 69 anni e pensi che una piccola potenziale riduzione della
mortalità valga le possibili conseguenze indesiderabili dello screening, allora può avere un senso farlo. Ma fuori dall’età 55-69 non c’è nessun vantaggio dimostrato del test di screening. Nonostante questo -la teoria è molto lontana dalla pratica- in USA, nel 2012, oltre 1/3 degli ultraottantenni e più del 40% degli uomini tra i 75 e i 79 anni si è sottoposto al test di screening per il PSA (5). Lo stesso Ben Stiller, che all’epoca del test aveva 48 anni, potrebbe essere vittima di sovra-diagnosi e sovra-trattamento senza nemmeno saperlo.
Per chi vuole approfondire l’argomento una lettura interessante è “Il grande inganno sulla prostata”(6). Il libro è scritto da Ablin, inventore del test PSA, che da anni sostiene che la sua invenzione è più dannosa che utile (7-8).
Un altro aspetto interessante: da dove viene questa notizia? I siti italiani l’hanno ripresa da un sito collegato al vicepresidente americano Biden (9). E potrebbe non essere una coincidenza che in piena campagna elettorale il governo voglia mostrare quanto sia efficace nella prevenzione del cancro usando Ben Stiller per fare propaganda elettorale. Del resto la storia si ripete, nel 2007 Rudolph Giuliani, ex sindaco di New York e allora candidato alle elezioni presidenziali Repubblicane, dichiarò pubblicamente che aveva avuto il cancro alla prostata ed era stato curato.
Giuliani si riteneva fortunato a vivere negli Stati Uniti anziché in Inghilterra dato chela probabilità di sopravvivenza dei pazienti con cancro alla prostata nei due paesi era molto differente: 82% negli USA e 42% in Inghilterra. Anche in questo caso si trattava di propaganda elettorale per mostrare come il sistema liberale Americano fosse migliore del sistema socialista inglese: ma così non è, dato che le statistiche di sopravvivenza sono fuorvianti e in realtà la mortalità tra i due paesi è la medesima (10).
Rimane il gigantesco problema della comunicazione di questo tipo di notizie sui Media. Quale giornalista resiste a scrivere di un personaggio famoso sopravvissuto ad una malattia?. Eppure, dal punto di vista comunicativo, è difficile trovare qualcosa di più deleterio. Nell’ottobre 1987, quando ormai la scuola oncologia milanese aveva ampiamente dimostrato che in alcuni casi è sufficiente la quadrantectomia per una guarigione dal tumore mammario, Nancy Regan preferì la mastectomia radicale ritenendola più sicura e lo rivelò pubblicamente. Questo ‘outing’ fece aumentare del 25% gli interventi radicali, che tornarono ai livelli precedenti le dichiarazione della
Reagan solo dal maggio 1988 (11). Quante mastectomie inutili? E quante donne americane
avranno seguito l’esempio di Angelina Jolie nella doppia mastectomia preventiva dopo il test genetico?
Lisa Rosenbaum, una nota cardiologa americana, scriveva di recente sul New England Journal of Medicine, di come la percezione del rischio possa essere fuorviata da eventi esterni. Ad esempio, dopo aver letto di una giovane donna vittima di cancro al seno, la mortalità per causa cardiovascolare, più di otto volte superiore, verrà percepita come decisamente meno importante.
Ancora più difficile per un cardiologo, prosegue la Rosenbaum, sarà il far percepire alla donna americana l’importanza del rischio cardiovascolare dopo le esternazioni della Jolie (12).
Quante prostatectomie provocherà la dichiarazione di Ben Stiller negli USA? Speriamo solo che qualche nostro maschietto del Grande Fratello VIP non esterni altrettanto!
Luca Iaboli
1. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States.JAMA 2004;291(1):71-8
2. Chou R et al. Prostate Cancer Screening – the evidence, the recommendations, and the clinical implications.JAMA 2011;306(24):27212722.
3. Canadian task force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for prostate cancer with the prostate-specific antigen test. CMAJ 2014;186(6):1225-1234
4. Miller AB. New Data on ProstateCancer Mortality after PSA Screening. N Eng J Med 366;11:1047-48
5. Sammon JD et al. Contemporary Nationwide Patterns of Self-reported ProstateSpecific Antigen Screening. JAMA Intern Med 2014;174(11):1839-1841.
6. Ablin R e Piana R. Il grande inganno sulla prostata. Perché lo screening con il PSA può avere gravi conseguenze per milioni di uomini. Raffaello Cortina Editore, ottobre 2016:
http://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/richard-j-ablin-ronald-piana/il-grande-inganno-sulla-prostata-9788860308597-2442.html
7. Ablin R. The Great Prostate Mistake. New York Times, 9 marzo 2010:

8. Ablin R. The problem with prostate screening. New York Times, 25 novembre 2014: http://www.nytimes.-com/2014/11/26/opinion/the-problem-with-prostate screening.html?_r=0
9. Il sito è questo: https://medium.com/cancer-moonshot. L’articolo di Ben Stiller , The Prostate Cancer Test That Saved My Life, si trova qui: https://medium.com/cancer-moonshot/the-prostate-cancer-test-thatsaved-my-life-613feb3f7c00#.lj9srvxr5
10. Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 ottobre 2007: http://voices.washingtonpost.com/fact-checker/2007/10/rudy_miscalculates_cancer_surv.html
11. Nattinger AB et al. Effect of Nancy Reagan’s mastectomy on choice of surgery for breast cancer by US women. JAMA 1998; 279: 762-6
12. Rosenbaum L. Misfearing. Culture, Identity, and Our Perceptions of Health Risks. NEJM 2014; 370: 595-7

Fonte qui

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